新起点

5月15日，由南京市第一医院主办的2021金陵TAVR第三期学术交流会及经导管自膨胀瓣膜植入治疗重度主动脉瓣关闭不全：多中心、前瞻性、随机对照研究（SEASON-AR trial）启动会在南京成功召开。南京市第一医院心血管内科于2019年大力推广TAVR技术，其创伤小、恢复快的优点非常适用于高龄、外科手术高危的主动脉瓣疾病患者；截止目前，中心已采用TAVR技术使近百名患者受益。TAVR被用于AR的超适应症治疗，试图降低死亡率和提高生活质量，并且也取得了不同程度的成功；但注册研究数据显示这类患者的总体预后较差。本次SEASON AR研究是南京市第一医院张俊杰主任小组在学科带头人陈绍良教授指导下，牵头组织的首个RCT研究，旨在针对外科高危重度主动脉瓣关闭不全患者，比较经导管主动脉瓣置换（TAVR）和药物治疗的有效性和安全性。

2021金陵TAVR学术交流会第一场特邀南京市第一医院心内科张俊杰主任、放射影像科吴前芝主任、无锡市人民医院羊镇宇主任、山东大学第二医院王欣主任担任本场主持嘉宾；南京市第一医院心外科项飞主任、天津医科大学总医院杨振文主任、苏州大学总医院贺永明主任、湖北省人民医院陈静主任担任讨论嘉宾。

南京市第一医院心血管内科主任医师、常务副主任张俊杰致辞：对各位远道而来的专家、盟友致以深深的感谢。他表示在TAVR应用方面，我国起步时间较晚，但随着近年来我国自主瓣膜器械的发展与市场应用，我国TAVR治疗例数呈现大幅度增长趋势，相关治疗技术和经验也越发成熟。通过举办TAVR第三期学术交流会，各位专家齐聚一堂、高谈论阔、经验分享，一定会助力于我国TAVR技术再攀高峰！

南京市第一医院心血管内科副主任医师张娟：对主动脉瓣关闭不全进行了超声视角的解读，分别从主动脉瓣关闭不全的病因、病理生理改变，急性和慢性主动脉瓣返流的主要区别，主动脉瓣关闭不全的临床表现及严重程度的定量评估进行了详细介绍。总的来讲，主动脉瓣关闭不全的病因可以分为两大类，分别是瓣叶病变引起的闭合不良和主动脉根部扩张引起瓣叶相对关闭不全，而重度主动脉瓣关闭不全是压力及容量的超负荷，因此左室功能不全的发生往往在症状出现之前，这样的的病生理改变机制决定了重度主动脉瓣关闭不全的患者在出现左室扩张和/或左室功能下降时就有手术指征。除了在评估主动脉瓣返流的严重程度，心脏超声在术中的监测以及术后患者的随访中均发挥了巨大作用。

南京市第一医院心血管内科主任医师朱建成：首先介绍了TAVR穿刺技术，由于TAVR手术的鞘管直径在6mm左右，因此血管入路相关并发症的发生率较高，常见的手术相关并发症有出血，急性血管闭塞，腹膜后血肿，假性动脉瘤和动静脉瘘。朱建成主任还和各位参会的医生代表分享了穿刺失败的经验教训，总结了血管并发症的常见危险因素包括：大于19F的鞘管、BMI大于28.7 kg/m2、穿刺深度大于33mm、合并外周血管病史，为有效避免穿刺相关并发症，朱主任总结了自己的经验即：术前影像学评估选择合适的血管入路；选择在股总动脉之上的前壁血管中间的穿刺点，避开钙化；逐级预扩张置入大鞘；术中避免抗凝剂的交叉使用，尽量使用肝素抗凝，必要时鱼精蛋白中和。为了进一步减少血管并发症的发生，也可利用过桥穿刺或者借助血管内超声辅助定位，而一旦出现血管并发症，及时发现非常重要，如果不能通过覆膜支架的方式弥补，也可采用外科切开缝合的方法，因此多学科的合作至观重要。

南京市第一医院放射影像科主管技师许权：在TAVR术前，患者需要进行主动脉及冠状动脉的CT检查，主要对外周血管入路进行评估，其次对主动脉根部的解剖结构进行细致分析，高质量的CT影像对术前准备极其重要，如何获得高质量的CT影像资料呢？许权老师结合自己的经验就CT检查前的准备，检查中的注意事项及检查后的图像后处理进行了细致的讲解。在CT检查前，需对患者进行筛选如有未控制的甲亢，严重的碘过敏，或忌碘期间都禁止CTA检查；其次，检查前还需对患者进行呼吸训练。在CT检查过程中，患者的心率及节律是否规则至关重要，因此对于快房颤的患者最好控制心室率后再安排CT检查，这样有助于获得高质量的影像资料。CT扫描完成后，还需对图像进行后期的剪辑和处理，使临床医生可以清晰地观察和分析。

南京市第一医院心血管内科高晓飞博士：获得高质量的CT影像资料后需要对患者的外周动脉入路及主动脉根部的解剖结构进行分析，高博士就术前CT分析在TAVR患者的术前准备中的作用进行了分享。在进行主动脉根部结构分析之前，可以在不同切面对患者左室及左房大小，心肌厚度，是否合并左室及左房血栓，有无严重冠脉狭窄及二尖瓣钙化进行评估；其次，术前的CT通过测量瓣环及瓣上结构为选择瓣膜型号提供参考；再者，术前CT通过对窦管结合部高度及周长测量、瓦氏窦大小的评估以及冠脉高度的测量评估冠脉闭塞风险；最后，高博士和与会人员分享了2个病例，展示了术前CT检查对评估血管入路及手术策略制定的重要性，由此可见术前CT检查是TAVR术前准备中的重要一环，对于指导瓣膜型号选择，手术策略制定，手术风险评估有不可替代的作用。

2021金陵TAVR学术交流会第二场特邀安徽医科大学第一附属医院心内科林先和主任、浙江大学医学院邵逸夫医院俞飞成主任、江南大学附属医院王晓彦主任、南通大学附属医院盛红专主任担任本期主持嘉宾，南京市第一医院心内科田乃亮主任、苏州大学总医院何志松主任、南京医科大学第二附属医院张博晴主任、哈尔滨医科大学第一附属医院涂应锋主任担任讨论嘉宾。

浙江大学医学院邵逸夫医院俞飞成主任：对2020年ACC/AHA《心脏瓣膜病管理指南》进行了解读，在病情评估，疾病分期，干预时机选择及外科治疗等方面进行了详细解释。相较于既往指南，2020年指南更注重个体化、精细化的管理，根据患者多个具体指标决策参考因素，由医生和患者共同决定采取何种方案治疗。其次，强调了多学科瓣膜团队及瓣膜中心建设的重要性，将瓣膜中心分为初级瓣膜中心及综合性瓣膜中心，并对其该具备的条件及义务进行了详细规定。在既往指南中，外科手术风险是TAVR适应证的主要参考因素，2020年指南更加强调年龄在手术中的参考价值。而抗栓治疗方案及人工瓣膜选择的策略大致同前。

南京市第一医院麻醉科主任医师史宏伟：就TAVR手术麻醉管理策略进行了经验的分享。TAVR手术患者多数年龄较大，合并症较多，麻醉前的访视对于了解患者一般情况、病史及重要的辅助检查结果尤其重要；其次在麻醉术前访视中还要注重对患者的各系统功能进行评估，尤其是循环系统、中枢神经系统、呼吸系统和肝肾功能。除了对患者进行术前麻醉评估外，麻醉科医生还要对手术的过程有充分了解。TAVR手术以全麻为主，术前放置临时起搏电极，血管入路多采用经股动脉路径，置入跨瓣导丝，装载瓣膜，快速起搏下进行球囊预扩和瓣膜释放，完成释放后视情况进行球囊的后扩。在手术过程中，快速起搏下进行的球囊预扩和瓣膜释放极其关键，需要手术医生和麻醉医生完美配合，尤其是在瓣膜释放过程中，为精准定位常需要麻醉医生进行起搏心率及呼吸机参数的调节以配合手术医生完成瓣膜的完美释放，由此可见TAVR更侧重多学科、多团队的精密合作。

南京市第一医院心血管内科孔祥权博士：就TAVR植入的关键步骤及操作与参会医生进行了经验交流。TAVR手术的操作器械直径在6mm左右，术前的影像学资料分析对选择血管入路至关重要，可以说99%以上的TAVR可经股动脉和颈动脉完成鞘管植入。在跨瓣过程中，根据CT和主动脉根部造影选择合适的体位，借助跨瓣辅助导管，选择合适的跨瓣导丝进行跨瓣，在操作过程中操作要轻柔，避免误入冠脉，抓住收缩期瓣膜打开的时机顺势推送跨瓣导丝，对于严重狭窄的瓣口或瓣叶对合错位可使用超滑导丝，尝试不同型号的辅助导管，必要时穿刺房间隔逆向跨主动脉瓣建立轨道。在瓣膜输送和释放中，调整投射角度使瓣环和显影环均呈一直线，以无冠窦猪尾导管最低点作为瓣环水平，目标植入深度在0-6mm，在瓣膜释放前1/3要慢速度释放，造影评估位置，如果位置不佳可以通过推或拉输送系统或导丝，必要时通过调整呼吸机参数和快速起搏等手段辅助瓣膜稳定释放。冠脉闭塞是TAVR手术极其凶险的并发症，对于闭塞风险高患者球囊预扩观察冠脉血供辅助评估，其次用导丝或球囊或支架进行保护，对于术后发生急性或延迟冠脉闭塞时，如诊断明确，可选择植入烟囱支架或紧急外科手术。

南京市第一医院心血管内科主任医师、CCU病区主任田乃亮：TAVR手术结束后，患者常转至CCU进一步观察，围术期管理是保障TAVR安全、有效的关键环节，田主任分享了TAVR的围术期管理经验。TAVR术后应进行严密的心电监护，及时发现各种类型的传导阻滞；其次，观察穿刺点有无出血、血肿，观察足背动脉搏动和下肢缺血情况，如发现有低血压、休克要及时对症处理，但最重要的是寻找低血压及休克原因，避免盲目使用血管活性药物，造成不可逆后果。TAVR术后应尽早脱机拔管，注意观察患者意识及肢体活动，如有脑梗塞或出血，在时间窗内完成手术，因此，早期意识状态及肢体活动评估尤其重要。

安徽医科大学第一附属医院心血管内科林先和主任团队梁有峰博士：分享一例二叶式主动脉瓣的TAVR治疗，患者是一位74岁老年女性，因反复晕厥入院，心超提示主动脉瓣重度关闭不全伴中度狭窄，术前CT分析显示患者为二叶式主动脉瓣，瓣叶完全没有钙化，林主任手术团队为患者施行TAVR治疗，植入VitaFlow 27瓣膜，术后出现间歇性高度房室传导阻滞，植入永久起搏器，后患者症状完全缓解。

皖南医学院弋矶山医院汤圣兴主任团队梁诚博士：针对一例逆向跨瓣的TAVR病例进行分享，患者为84岁老年女性，因反复胸闷3年入院，心超提示重度主动脉瓣狭窄，瓣口面积0.5cm2，峰值流速大于6.0m/s，跨瓣压差大于40mmHg，术前CT显示患者为三叶式主动脉瓣，横位心，经股动脉置入导丝后多次尝试跨瓣均失败，最终通过房间隔穿刺逆向置入导丝至主动脉，完美释放了瓣膜，术后压差小于5mmHg，获得满意手术效果。

南京市第一医院副院长、心内科主任陈绍良教授：南京市第一医院冠脉介入治疗的发展历程是中国冠脉介入治疗发展的一个缩影；而今，心脏瓣膜病的介入治疗发展日新月异，但必然也会遵循冠脉介入治疗发展的规律。回顾瓣膜病介入治疗的发展历程，从1992年在小型猪身上的动物实验至2002年法国Cribier医生施行了全球首例经导管主动脉瓣置入（TAVR）治疗重度主动脉瓣狭窄，短短十年，发展迅速。而与西方发达国家相比，中国在总体的瓣膜病介入治疗领域发展有所滞后，而目前在重度主动脉瓣反流（AR）的介入治疗领域仍有获得突破性进展的可能。重度AR由于其特殊的解剖学特征，手术难度较传统主动脉瓣狭窄明显增高，尽管有小样本的研究证实了TAVR治疗重度AR的有效性和安全性，但目前还缺乏证据级别更高的临床证据。我们坚信随着器械的改良，经验的积累，TAVR会成为重度主动脉瓣反流的有效治疗手段。

从PCI发展历程到瓣膜性心脏病介入治疗的现状，陈绍良教授坚信SEASON-AR研究结果必将为瓣膜性心脏病治疗提供优质循证医学证据。

张俊杰主任：现有研究揭示了TAVR治疗重度AS优于SAVR，目前TAVR的手术量逐年增加，至2019年手术量已超越SAVR，但是AR与AS不同，从解剖上讲，主动脉根部比较光滑，缺乏锚定结构，那么AR患者心功能分级至NYHA III级以上，2年生存率80%，5生存率年30%，而心功能正常的患者10年生存率在70%，由此可见，AR患者一旦出现心功能恶化，就应该进行干预，基于目前研究，AR的药物治疗缺乏有力的循证医学证据。我们中心自2019年11月份截止目前，已为26位重度AR的患者施行了TAVR手术。本次发起的SEASON-AR研究是全球首个比较自膨胀瓣膜在重度AR中应用的前瞻性、多中心的随机对照研究。并向研究者主要介绍了SEASON-AR的研究方案，入选标准和排除标准，主要终点和次要终点，各终点的定义和样本量计算。

随后，葛震主任介绍了SEASON-AR研究病例报告表设计；张娟主任介绍了SEASON-AR研究心超图像采集和质控。

本次会议圆满结束，与会专家纷纷表示受益匪浅。新的研究已启程，期待与所有志同道合的朋友携手同行，见证中国瓣膜性心脏病发展，汇聚中国创新实力！