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Recommandation Statement

AHA 2019 MINOCA科学声明及摘要

Margaret Leslie McDermott撰，CBSMD译

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约有5-6%罹患心肌梗死转诊接受冠脉造影的病人属冠状动脉非阻塞性心肌梗死。由AHA发表的最新主题科学声明“Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association”提供了基于病因的鉴别诊断及治疗策略，在第四版ESC2018 心肌梗死通用定义下更新了对MINOCA的定义范畴。

1. 约有5-6%罹患心肌梗死转诊接受冠脉造影的病人属冠状动脉非阻塞型心肌梗死（myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease, MINOCA）, 大致波及人群在5%-15%。

2. MINOCA患者通常发生在更年轻成人组，更倾向为女性，血脂异常可能性不大。

3. 在没有阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的情况下进行诊断，即无狭窄≥50％的病变，MINOCA的诊断需依据ESC 2018《第四版心肌梗死通用定义》。

4. 明确MINOCA诊断前应排除：1）显著可引起肌钙蛋白升高的其他疾病，例如肺栓塞、脓毒症等；2）易被忽视的阻塞性冠状动脉疾病，如远端狭窄或者小分支闭塞；3）非缺血原因导致的心肌损伤，如心肌炎。

5. 经冠状动脉造影明确的非阻塞性冠状动脉疾病应区分正常冠状动脉、轻度管腔不规则（冠脉造影提示血管狭窄＜30%）和轻中度冠脉粥样硬化病变（狭窄介于30%到50%）。可借助FFR做出以上分型。因《第四版心肌梗死通用定义》并不将Takotsubo综合征定义为心肌梗死，应单独给予考虑。

6. MINOCA患者常发斑块断裂（Plaque disruption），具体表现为斑块破裂（plaque rupture）、斑块侵蚀（plaque erosion）和钙化结节（calcific nodules）。该科学声明建议对经冠脉造影发现的具非阻塞性冠状动脉疾病证据的患者进行光学相干断层扫描（OCT）或血管内超声成像（IVUS）检查。

7. MINOCA的另一常见病因为冠状动脉痉挛（coronary vasospasm），定义为心外膜冠状动脉血管收缩>90％而导致的冠状动脉血流受损。

8. 诊断冠状动脉痉挛的金标准是侵入性血管造影评估高剂量下的冠脉内乙酰胆碱注射反应。

9. 冠状动脉微血管功能障碍(Coronary microvascular dysfunction)可能是MINOCA发病机制中的一环，整体机制需进一步研究证实。

10. 冠状动脉血栓形成或栓塞可导致伴或不伴高凝状态的MINOCA。

11. 应将自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection ，SCAD)纳入MINOCA的病因之一。

12. 现仅有少量MINOCA疾病管理的相关证据，尚缺乏前瞻性随机对照试验。治疗药物包括阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂、氯吡格雷和血管紧张素转化酶抑制剂ACEI/血管紧缩素受体阻滞剂 ARB，应根据MINOCA个体患者的发病机制加以选择。若存在动脉粥样硬化证据，应积极治疗可干预的CAD危险因素。

13. 治疗冠状动脉痉挛的最佳药物为钙通道阻滞剂( calcium channel blocker), 但长效硝酸盐的获益尚未明确。

14. 亟需开展针对MINOCA的深入研究，已明确急性心肌梗死二级预防的疗效。

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