射血分数保留的心衰（HFpEF）是一种老年病，往往伴随多种合并症如糖尿病、冠心病、房颤、高血压和肥胖等；HFpEF患病率越来越高，但目前还没有循证医学证据证实的HFpEF治疗标准，研究者们在不断探讨潜在的治疗方法。在CIT 2019大会上，来自南京市第一医院的张航教授就射血分数保留心衰（HFpEF）和射血分数下降心衰（HFrEF）的鉴别诊断和治疗异同做了精彩的分享。

不同心衰的背景介绍

从2004年开始，HFpEF才逐渐被承认为一种特殊的类型。在此之前，有一种意见认为HFpEF和HFrEF是心衰的两个不同又相互可衔接的阶段，早期表现为HFpEF，随病情进展而表现为HFrEF。在2013年ACCF / AHA美国心力衰竭管理指南中又提出了临界HFpEF这一类型，即介于HFpEF和HFrEF之间，但二者之间可能存在相互的转换。2016年ESC心衰指南第一次明确了射血分数处于中间范围的心衰（HFmrEF）的标准，即左心室射血分数（LVEF）在40-49%。（Table 1）

Table 1

近年来，HFpEF的患病率从2000-2003年的47.8%增加到2008-2010年的52.3%，而且发病率呈上升趋势，预计到2020年HFpEF将占心衰患者住院的65%。其上升趋势与HFpEF的常见病因所导致的发病率越来越高相关，其常见病因包括老龄、肥胖、高血压、房颤、冠心病、糖尿病等。尤其与HFrEF相比，HFpEF患者的年龄大、女性更多见。随着HFpEF患者数量的增多，尽管目前人们对HFpEF更加关注了，但却缺乏有效的治疗方案。

死亡率的趋势比较

HFpEF不仅是一种老年病，同时还伴有多种合并症，如房颤、贫血、COPD、高血压、冠心病、肺动脉高压、肥胖、糖尿病、慢性肾功能不全、OSAHS等，其中高血压是最主要的危险因素。而且，国内外的临床研究数据也表明了HFpEF患者的再住院率和死亡率比心衰患者更高。

HFpEF的死亡率虽然总体上低于HFrEF，但依然呈现非常高的趋势（Figure 1）。其主要原因为EF值越低则心源性死亡越高，HFpEF的心血管死亡占60-70%，而HFrEF的心血管死亡率则更高，达到80-85%。当然，随着EF值的转变，这三类心衰也会相互转换，可以从HFrEF到HfmrEF再到HFpEF，或者直接从HFrEF到HFpEF。

Figure 1

鉴别诊断

其实2016年ESC心衰指南上已经明确指出（Table 2），HFrEF患者主要从症状、体征，以及心超上所提示的EF值≤40%就可以明确诊断。因为症状对于这两类心衰患者并没有太多特异性区别，所以对于HFpEF的患者除了症状、体征以及EF值之外，还包括BNP的升高、结构性心脏异常、舒张功能异常这些指标，合并其中任何一项指标都可作为诊断依据。此外，针对HFpEF的鉴别诊断，指南明确指出通过超声心动图来评估舒张功能的指标，包括左房容积指数（LAVI）>34 mL/m²；左室质量指数（LVMI，g/m²)：男性≥115，女性≥95；间隔和侧壁平均e’< 9cm/s；E/e′≥13等。

Table 2 不同类型心衰的定义 (ESC2016)

合并房颤的HFpEF较难诊断，因为在临床上房颤与HFpEF具有相似的临床表现，如二者均可导致BNP水平升高、左房容积指数（LAVI）增加、舒张功能障碍，并且房颤与HFpEF也可合并存在。所以，当在临床中遇到该种情况时可通过H2FPEF评分来帮助HFpEF诊断（Table 3）。H2FPEF评分越高，HFpEF的诊断可能性越大，0-1分可排除HFpEF，6-9分可确诊为HFpEF，2-5分需进一步检查明确，如负荷试验或右心导管（RHC）测压。

Table 3 H2FPEF评分

治疗上的异同

对于HFrEF的治疗，指南推荐且临床应用较多的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、β-肾上腺素阻滞剂（β-blockers）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、If通道抑制剂（If-channel blocker）类药物。而对于HFpEF的治疗，无论是针对ACEIs类、β受体阻滞剂、依伐布雷定的相关研究，以及2018年发表于JAMA上关于硝酸酯类药物的研究，在HFpEF治疗方面均未得到阳性结果。甚至研究比较热门的5型磷酸二酯酶峰抑制剂（PDE-5i）也并未获得理想的结果。

而2017年ACC心衰指南（Table 4），针对HFpEF的C期患者，指南Ⅰ类或Ⅱa类的推荐主要针对危险因素的治疗，包括控制血压、使用利尿剂、控制冠心病等，而Ⅱb类推荐主要针对使用药物的长期治疗，PDE-5i、硝酸酯类或营养类药物为Ⅲ类推荐，而针对整体舒张功能不全的病人却并没有再进一步做分化和细化。

Table 4 HFpEF的药物治疗 （ACC心衰指南2017）

潜在的治疗方向

关于HFpEF的发病机制目前尚不明确，但较为公认的理论是HFpEF是由心脏以及全身多系统炎症及氧化应激反应引起的，具有合并症多、系统性炎症、多脏器损伤的特性。很多国内外专家研究探索HFpEF潜在的治疗方向，目前在cGMP-PKG信号通路方面，研究较多的是5型磷酸二酯酶峰抑制剂（PDE-5i）、鸟苷酸环化酶激动剂（Vericiguat）以及硝酸酯类药物，但相关的研究结果并不是特别满意。而一项新的PARAGON-HF研究（Figure 2），进一步探索沙库巴曲缬沙坦在HFpEF人群中是否优于血管紧张素受体拮抗剂，以及与缬沙坦相比二者之间的安全性。目前该研究已经接近尾声，期待新的药物沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF的结果。

Figure 2 PARAGON-HF研究

此外，美国在房间隔分流装置方面做了一些相关的临床研究，其中CHAMPION研究和REDUCELAP-HF两项研究通过减轻左心充血和左房高压发现在临床中对HFpEF有一定的获益（Figure 3）。一项来自我国的最新研究“Pulmonary artery denervation significantly increases 6-minute walk distance for patients with CpcPH（PADN-5研究）”，探讨的是合并有混合型毛细血管后肺动脉高压（CpcPH）的患者不通过心衰进行治疗，而是通过重构肺动脉结构来进行治疗，目前研究正处于刚开始阶段，初步证实了研究所预期的治疗作用。（Figure 4）

Figure 3 CHAMPION研究和REDUCELAP-HF研究

Figure 4 PADN-5研究