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分叉病变治疗策略中的DK crush技术

CBSMD

由于血液涡流及血管壁受到的剪切力增加，冠状动脉的分叉处容易发生粥样硬化。冠状动脉分叉病变因其手术成功率低、预后较差等原因，始终是PCI的一个难题。自2004年DK crush技术开展以来，其系列研究结果表明，DK crush介入治疗真性分叉病变效果更佳，可以显著减少主要不良心血管事件（MACE）发生率。当地时间2018年3月12日，来自南京市第一医院的陈绍良教授在ACC 2018会议上详细介绍了DK crush技术用于处理分叉病变的相关细节。

分叉病变分类

冠状动脉分叉病变是指主支血管（MV）和分支血管（SB）分别或同时存在严重狭窄的病变。分叉病变中主支被分支分为：主支近端、主支远端。依据不同的分类标准，可分为：① Duke 分型：A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Ｙ”形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开口处。② Lefevre分类：1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型：累及主支，但未累及分支开口。3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分支开口处。③ Medina分类：依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。④ 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。

分叉病变的处理策略

分叉病变的介入治疗分为单支架术和双支架术，临床实践中，应对分叉病变充分评估，选择合适的策略。一般情况下，复杂分支闭塞风险较高的病变采用双支架策略。分叉病变支架植入术后行球囊对吻扩张能纠正支架网眼扩张后引起的支架变形、促进支架更好地贴壁、减轻斑块移位现象、改善分支血流，是取得良好即刻造影结果的关键。双支架术中，经典Crush技术的最终对吻扩张（FKBI）成功率偏低，相关并发症如支架内血栓、边支血管再狭窄等发生率较高，导致预后不良。陈绍良教授提出改良的DK crush技术能显著提高最终对吻扩张的成功率。

DK crush技术详解

DK crush技术对经典Crush技术，最主要的改进在于采用主支球囊Crush分支支架，在扩张第二个支架前引入了第一次球囊对吻扩张，不仅修复了边支支架近端扭曲的几何形态，也对分支开口网眼进行了第一次充分扩张，有助于增加最终对吻的成功率。该术式两次Rewire的位置是核心；主支支架的近端优化或再优化非常重要。

主要步骤如下：① 放置导丝并分别扩张主支和分支血管；② 主支血管置入球囊，分支血管置入支架，分支血管的支架突入主支血管约2～3 mm；③ 膨胀分支血管的支架；④ 抽出分支血管的导丝及球囊；⑤ 膨胀主支血管的球囊来Crush分支血管支架突入主支血管的部分（balloon crush）；⑥ 再次将导丝进入分支血管行第一次对吻扩张（first kissing balloon）；⑦ 抽出分支血管的导丝及球囊，置入主支血管支架并膨胀来进一步Crush分支血管支架突入主支血管的部分（stent cursh）；⑧ 再次将导丝进入分支血管行第二次对吻扩张（second kissing balloon）。该技术要点在于第一次主支的球囊Crush分支支架后，行第一次对吻扩张扭转了分支开口的支架变形，同时使得分支开口的支架完全贴壁，显著降低了第二次主支支架Crush分支支架后，再次将导丝及球囊进入分支并行第二次对吻扩张的难度，明显提高了最终对吻扩张的成功率。

小　结

自DK crush技术发展十几年，从2007年的DKCRUSH-Ⅰ研究到2017年的DKCRUSH-V 等系列研究已证实其在分叉病变中的安全性和有效性，该技术已广泛应用于临床中。应注意在DK crush操作中的两次Rewire导丝穿过网眼的位置，第一次Rewire时，导丝从边支支架近端网眼穿过；第二次Rewire位置尽量位于边支开口近端，导丝自近端网眼穿出。术中借助OCT、IVUS等影像设备，导丝的定位可更易实现。

参考文献

Comparison of double kissing crush versus Culotte stenting for unprotected distal left main bifurcation lesions: results from a multicenter, randomized, prospective DKCRUSH-III study

Culotte stenting vs. TAP stenting for treatment of de-novo coronary bifurcation lesions with the need for side-branch stenting: the Bifurcations Bad Krozingen (BBK) II angiographic trial

Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial

One or two stents for the distal Left Main bifurcation The DK crush V study - The DK crush V study

Abstract

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